消化器外科の最近の進歩のひとつは鏡視下手術（腹腔鏡・胸腔鏡手術）の普及です。腹腔鏡手術は、お腹にあけた数か所の孔からビデオカメラと手術器具を差し入れて手術を行う方法です。従来の開腹手術（お腹を切る手術）と比べると、１）痛みが少ない、２）出血量が少ない、３）早く食事ができるようになる、４）入院期間が短いなどの利点があります。一方で、手術時間が長い、技術が必要、手術既往や病気の進行具合によっては腹腔鏡手術の困難な症例があるなどの欠点もあります。
全国的に鏡視下手術の割合は増加傾向ですが、その一方で手術の質の担保が問題となっています。我々の施設では、日本内視鏡外科学会がビデオ審査にて認めた技術認定医の指導の下で安全性を担保しつつ、積極的に鏡視下手術の適応を広げています。若い患者さんであれば早く社会復帰でき、体力のない高齢者の患者さんには肺炎などの術後合併症が減らすことができると考えています。

胃癌に対する手術は約6割が胃の2/3ほどを切除する幽門側胃切除術、約3割が胃を全部切除する胃全摘術です。胃癌の場所や広がり具合によりそれらの術式を選択します。また進行胃癌では早期胃癌と比べ切除する範囲が広く、手術の難易度も上がります。
我々に施設では、早期胃癌に加え、進行胃癌に対しても積極的に腹腔鏡下手術を行っています。腹部の複数の手術既往による高度な癒着が予想される症例を除いて全症例で腹腔鏡下手術の適応としています。 2022年度(2022年2月末時点)の腹腔鏡下手術の割合は97%(59/61)、術後合併症(穿刺ドレナージや再手術などが必要な症例、もしくはそれ以上に重篤な症例)の発生割合は1.6%(膵液漏　１/61)、術後入院期間はおよそ12日間（中央値）でした。術後60日以内死亡率は０％でした。
最近は、術前化学療法を行った症例、当初切除不能であったが化学療法で切除可能になった症例なども、鏡視下手術の対象としています。

大腸癌に対しても、腹部の複数の手術既往による高度な癒着が予想される症例を除いて全症例で腹腔鏡下手術の適応としています。また肛門に近いような直腸癌に対しても、腫瘍内科、放射線治療科と連携し、術前加療(放射線や化学療法)を行うことでできるだけ肛門を温存できる術式を選択するようにしています。
2020年度以降(2022年2月末現在)の腹腔鏡下手術の割合は97%(126/130)、術後合併症(穿刺ドレナージや再手術などが必要な症例、もしくはそれ以上に重篤な症例)の発生割合は7%(7/130：　縫合不全5例　吻合部出血2例　腹腔内出血1例　誤嚥性肺炎　1例)、術後入院期間は10日間（中央値）でした。

食道癌に対する外科手術は頸部、胸部、腹部と3つの領域にわたり、高度の技術を要し侵襲の高い手術となります。我々の施設では胸部操作と腹部操作において鏡視下手術を行うことで手術の侵襲を下げ、肺炎等の術後合併症の発生を減らすようにしています。
また進行癌に対しては、腫瘍内科と連携し、術前加療(化学療法や放射線療法)を行うことで、手術成績の向上を図っています。
2022年度(2022年2月末現在)の鏡視下手術の割合は100%(16/16)、術後合併症(穿刺ドレナージや再手術などが必要な症例、もしくはそれ以上に重篤な症例)の発生割合は13%(2/16：　縫合不全1例　乳び胸膵　1例)、術後入院期間は16日間（中央値）でした。

肝臓、胆道、膵臓領域疾患に対する検査・診断・手術には、解剖や治療に対する十分な知識・経験以外に、合併症が起こった際に適切に対応できる知識および経験が必要です。当院では、肝胆膵領域疾患に関しては消化器内科・外科　放射線科・腫瘍内科でカンファレンスを行い、治療方針を決定しています。とくに診断・内科的治療の判断に苦慮する症例では肝臓病専門医（4人：内科2人　外科2人）胆道学会指導医（２人：内科1人　外科1人）膵臓学会指導医（１人：外科）が、深くかかわるようにしています。肝胆膵症例の手術に関しては、日本肝胆膵外科学会が認定した*高度技能専門医が責任持って対応しています。また、当院では腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）および腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準の施設基準を満たしており、腹腔鏡下手術を保険診療で行うことができます。できるだけ小さな傷で、術後早期に退院して頂けるようにしています。

肝胆膵領域疾患の病態と治療に関しては肝胆膵外科学会ホームページに詳しく書かれていますので参考にしてください。

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*高度技能専門医とは、“高難度肝胆膵外科手術をより安全に確実に行うことができる外科医を育てるため”　に日本肝胆膵外科学会学会が作った資格で、高度技能専門修練施設で経験した手術症例および提出した手術ビデオの審査により日本肝胆膵外科学会が認定されます。詳しくは肝胆膵外科学会ホームページを参考にしてください。

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肝臓がんは主に原発性肝がんと転移性肝がんに分けられます。原発性肝がんは肝細胞ががん化して悪性腫瘍になったものです。一方、肝臓の中を通る胆管ががん化したものは肝内胆管がんと呼ばれています。肝細胞がんと肝内胆管がんは、治療法が異なることから区別されています。また、転移性肝がんは主に他部位にできた悪性腫瘍が肝臓に転移してできた腫瘍で、大腸がんや胃がん由来のものなどがあります。昨年の当院での肝臓がんの手術症例は全体で18例（腹腔鏡手術9例）でした。

肝細胞がんの治療は当院の消化器内科医、放射線科医および消化器外科医により治療方針を決定します。肝細胞がんの患者様の背景には肝炎ウイルスの罹患やアルコール多飲、糖尿病、肥満などが関与していることが多く、腫瘍の治療以外に肝臓専門医による背景肝に対する治療が必要です。治療方針は、肝機能評価および切除肝体積の計算を行ったのち、肝がん診療ガイドライン2017年版補訂版（金原出版）の治療アルゴリズムに従って治療方針を決定しています。肝細胞がん

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肝内胆管がんの頻度は肝細胞がんほどではありませんが、肝細胞がん同様、当院の消化器内科医、放射線科医、消化器外科医で治療方針を決定します。肝内胆管がんの特徴としては肝細胞癌よりリンパ節転移、胆管浸潤、血管浸潤をきたし易い点が挙げられます。よって、治療としては肝細胞がんのような焼灼療法や肝動脈塞栓療法などの内科的治療の適応は原則なく、肝切除が基本となります。また、リンパ節転移を伴っている場合は、肝切除以外に領域のリンパ節郭清を行います。

肝内胆管がん

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近年、大腸がん症例が増えてきているため、大腸がん由来の転移性肝がんの割合が増えております。第一治療選択は肝切除ですが、多発肝転移で肝切除量が多くなる場合は、化学療法を先行したり、肝切除に焼灼療法を加えるなどの治療も行っています。

✓肝切除をする場合、術前に通常の血液検査による肝機能評価以外にインドシアニングリーン
（ICG）を用いた肝機能評価を行います。また、CT画像結果のコンピューター解析により残肝体積を計算し、
安全に手術が行えるか評価しております。

胆道は肝臓から十二指腸につながる脈管組織です。部位によって名前が決められており、肝臓側の肝門部胆管、十二指腸側の遠位胆管および胆嚢から成り立っています。肝門部胆管や遠位胆管は肝細胞で作られた胆汁を十二指腸に流す働きがあり、胆嚢は胆汁を貯留・濃縮する働きがあります。これらの胆道にできた悪性腫瘍が胆道癌です。胆汁の流通路であるため、黄疸で見つかることが多いほか、右季肋部痛などで見つかることが多いです。発生した部位によって、肝門部胆管がん、遠位胆管がん、乳頭部がん、胆のうがんという名前が付けられています。検査としてはCT　MRIのほか内視鏡を用いた胆管造影などを行い、治療方針を決定しています。治療法としては手術可能であれば手術（胆のう床切除、肝葉切除、肝外胆管切除や膵頭十二指腸切除など）を行いますが、かなり進行して見つかることも多く、その場合は化学療法を行います。化学療法に関しては、当院腫瘍内科および消化器内科の先生と話し合い、メニューを決定しております。昨年、当院では9例の胆道がん手術を行いました。

胆管癌

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胆のうがん

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乳頭部癌

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最近特に増加傾向を認めるのが、膵臓がんです。膵臓は腹腔内の背側に存在する臓器で、右側から膵頭部、膵体部、膵尾部に分けられ、各部位に存在する悪性腫瘍を膵頭部がん、膵体部がん、膵尾部がんと呼ばれています。解剖学的には膵頭部には胆管が走行し、膵頭部に接している十二指腸の乳頭部で開口しています。よって膵頭部に存在する腫瘍は胆管閉塞により黄疸が出現したり、十二指腸浸潤による食物通過障害などが症状として認められます。これらの症状の出現によって比較的早く診断でき、治療を行うことができる場合があります。一方で、膵体部、膵尾部にできるがんは、症状に乏しく、かなり進行してから見つかることが比較的多く認められます。とくに膵体部の近傍には腹腔内臓器に血液を供給する重要な血管（腹腔動脈　肝動脈　脾動脈　上腸間膜動脈）が存在するため、手術不能になる症例が比較的多く認められます。治療方針としては、消化器内科医、放射線科医、腫瘍内科医および外科医で、切除可能性、腫瘍径、リンパ節転移の可能性、全身状態を判断し、治療方針を決定しています。以前は、膵切除が第一選択でしたが、最近は膵がんガイドライン（金原出版）に書かれているように、切除可能膵がんでも術前化学療法を行ってから手術を行うようにしています。手術は、膵頭部がんと一部の膵体部がんに対しては亜全胃温存膵頭十二指腸切除、膵体部がんと膵尾部がんに対しては膵体尾部切除（脾合併切除）を行います。膵尾部癌に対しては、進展範囲が広くなければ、腹腔鏡下膵体尾部切除を行います。当科では昨年7例の膵頭部がん、1例の膵体尾部がん手術を行っています。

膵臓がん

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その他の悪性疾患

● 膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）

膵臓にできる粘液を含んだ嚢胞性腫瘍のことで、できた場所によって分枝膵管型、主膵管型、混合型に分けられます。ゆっくり大きくなることから、無症状のことが多く、偶然腹部エコーや腹部CTにて指摘されることが多いです。時に膵液の通路が閉塞することによっておこる膵炎によって腹痛や背部痛を起こし、血液検査上、アミラーゼ値の高値や糖尿病による血糖値の上昇をみとめることがあります。この腫瘍の特徴としては、初めは小さな病変であっても、時間がたつにつれ、腫瘍が増大し腫瘍ががん化することがあるので、厳重な経過観察が必要です。治療方針に関しては、『IPMN国際診療ガイドライン2017年版』（医学書院）にて決められており、急速に腫瘍径が大きくなっていく症例や病変内に結節を認める場合や主膵管が10ｍｍ以上の症例などは悪性の可能性が高いことから手術が勧められています。手術は、腫瘍が膵頭部にあれば、亜全胃温存膵頭十二指腸切除、膵体尾部にあれば（腹腔鏡下）膵体尾部切除を行います。昨年は、1例のＩＰＭＮ症例に対して手術を行いました。

 

IPMN

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● 膵臓神経内分泌腫瘍（膵NET）

近年増加傾向である腫瘍で、機能性腫瘍と非機能性腫瘍に分類されます。機能性とはホルモン症状、たとえば、インスリノーマであれば低血糖による意識障害、ガストリノーマであれば胃・十二指腸潰瘍、VIPomaであれば、一日50回にもなる下痢症状を認めることがあります。膵NETの進行度分類は、日本の膵がん取り扱い規約第7版に準じて行います。ステージ0からステージ4までに分類されており、ステージが上がるにつれ進行度は高くなります。手術適応や手術術式は原則として膵臓がんに準じて行われております。原発巣は切除を行うことができた群は予後が良い傾向にあり、切除が第一選択であると言われています。予後は、5年生存率が約40％であり、膵がんほど悪くありませんが、大腸がんなどよりは悪いと考えられています。

膵NET

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