市立岸和田市民病院

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2010.1.20

新型インフルエンザワクチン集団接種のご案内

当院（市立岸和田市民病院）において、以下とおり新型インフルエンザワクチンの集団接種を予定しております。接種ご希望の方は、下記のとおりお申し込み下さい。

◆ 接種日時と申込期間および接種対象者

予防接種日

平成２２年２月２１日（日）　午前９時３０分　から　午後１２時３０分

※上記の日程で、都合があわない方は申込時に別途ご相談ください。

申込期間

平成２２年1月１８日（月）　から　平成２２年２月１７日（水）
（ただし、土曜日・日曜日及び祝日を除く）

接種予定人数

５００人（先着順）

接種対象者

○ 中学生・高校生の年齢に相当する方
○ ６５歳以上の高齢の方
○ 1歳未満の小児の保護者
（母子健康手帳、１歳未満の小児と同一世帯であることを確認できる書類）
○ 優先接種対象者のうち、身体的な理由により予防接種が受けられない方の保護者
（優先接種対象者証明書、接種が受けられない方と同一世帯であることが確認できる書類）
○ 健康な成人の方　※平成22年1月25日より接種可能【大阪府】

   【中学生に相当する年齢のお子様をお持ちの保護者の方へ】
   原則、中学生に相当する年齢のお子様が予防接種を受ける場合は保護者の同伴が必要です。
   ※予防接種当日にどうしても同伴ができない場合は、下記の同意書が必要です。
   中学生保護者同意書【PDF】

※接種対象者および基礎疾患を有する方、小学生以下の方について、
   平日にも別途実施しております。  >> 詳しくはこちら

予防接種予診票

・中学生に年齢に相当する方の予診票【PDF】
・高校生に年齢に相当する方の予診票【PDF】
・６５歳以上の高齢の方の予診票【PDF】
・ 1歳未満の小児の保護者の方の予診票【PDF】
・身体的な理由により予防接種が受けられない方の保護者の方の予診票【PDF】
※上記の新型インフルエンザ予防接種予診票を記入の上、予防接種当日にお持ち下さい。

◆ 予防接種追加募集の申込方法と費用

◇ 予防接種申込方法

申込方法①

当院予約センター窓口での、お申し込み
午前９時から午後５時まで　（ただし、正午から45分間は除く）

申込方法②

    ＦＡＸでの、お申し込み
    ＦＡＸ番号　：　０７２－４４１－８８１２

    新型インフルエンザワクチン接種申込書【WORD】

申込方法③

    メールでの、お申し込み
    メールアドレス　：　moushikomi@kishiwada-hospital.com

    新型インフルエンザワクチン接種申込書【WORD】

申込方法④

    郵送での、お申し込み
    申込書に必要事項を記入のうえ

      郵便番号　５９６－８５０１
      住　所　　岸和田市額原町１００１番地
      宛　先　　市立岸和田市民病院　予約センター　新型インフルエンザ担当

    まで、封書にて郵送して下さい。

    上記のいずれかの方法でお申し込みください。
    なお、お申し込みの際は、下記の情報をご記入ください。
   ・当院の診察券をお持ちの方は、患者番号
   ・接種者の氏名（フリガナ）
       ※ 接種希望者が中学生の方は、保護者氏名をご記入ください。
   ・接種者の性別
   ・接種者の生年月日、年齢
   ・郵便番号、住所
   ・電話番号（自宅もしくは連絡がつく電話）
   ・該当の接種対象
      （中高生・1歳未満の小児の保護者・接種が受けれない方の保護者・65歳以上）

    新型インフルエンザワクチン接種申込書【WORD】

※ 申込方法②・申込方法③・申込方法④で申し込みされた接種希望者様には
     当方（当院）よりＦＡＸ・メールもしくは郵送にて、ご連絡いたします。